|
Het hepatocellulair carcinoom (HCC) is een kwaadaardige tumor die uitgaat van de levercellen
(hepatocyten). Wereldwijd is het een veel voorkomende tumor, waaraan jaarlijks ± 650.000
mensen overlijden In 2004 overleden in Nederland 566 patienten.
Risico op het krijgen van een HCC
We kennen inmiddels veel van de risicofactoren voor het krijgen van een HCC.
Aandoeningen waarbij het risico op een HCC duidelijk verhoogd zijn:
een cirrose als gevolg van:
- hepatitis C
- alcoholcirrose
- hemochromatose
- primaire biliaire cirrose
- NASH
Alle patiënten met chronische hepatitis B infectie onderverdeeld in de volgende groepen:
- Aziatische mannen > 40 jaar
- Aziatische vrouwen > 50 jaar
- Afrikanen > 20 jaar
- Mensen met HCC in de familie
- Alle mensen met een cirrose op basis van chronische hepatitis B
Voor de mensen met een cirrose op basis van een AIH of alph1 antitrypsine deficiëntie is
het risico waarschijnlijk ook verhoogd, maar is het percentage minder duidelijk.
Andere bijkomende factoren die een rol spelen, zijn bijvoorbeeld alcoholgebruik en het hebben
van diabetes.
Screening op HCC
Als bekend is dat patiënten een verhoogd risico hebben, moeten ze dus zorgvuldig en met
regelmaat worden gescreend. Je kunt dit vergelijken met bijvoorbeeld het onderzoek op
borstkanker of baarmoederhalskanker. Het doel van dit onderzoek is om een tumor in een
vroeg stadium te ontdekken. Door diverse onderzoeken is gebleken dat op dit moment een
halfjaarlijks onderzoek door middel van een echo de beste methode is. Het bepalen van het
alfa foetoproteine (AFP) door bloedonderzoek is van zeer beperkte waarde, maar kan in
combinatie met de echo soms de verdenking op een tumor duidelijker maken. Alle patiënten
uit de eerder genoemde groepen moeten op deze manier gevolgd worden.
Beleid bij het vinden van een afwijking op de echo
Indien er een verdachte afwijking wordt gevonden wordt er eerst een aanvullend
röntgenonderzoek verricht (CT-scan, MRI of een echo met contrast). Vaak geven deze
onderzoeken het typische beeld van een HCC, vooral als de afwijking > 2 cm is. Soms is het
beeld niet typisch, vooral als de afwijking tussen de 1 en 2 cm is.
Afwijkingen <1 cm zijn minder verdacht voor een HCC, maar moeten wel nauwlettend worden
gevolgd, bijvoorbeeld met tussenpozen van 3 maanden.
Als de afwijking niet het typische beeld van een HCC toont, moet er door middel van een
leverbioptie zekerheid worden verkregen. Soms zijn er meerdere leverbiopten nodig.
Samenvatting:
< 1 cm: meestal geen HCC, dus intensief vervolgen
>1 cm <2 cm: in 70% van de gevallen een biopsie nodig
> 2 cm: vaak geen biopsie nodig
Beleid na het stellen van de diagnose HCC
Wanneer de diagnose HCC is gesteld moet worden beoordeeld in welk stadium de tumor
zich bevindt. Beoordeeld wordt de grootte, of er meerdere tumoren in de lever zijn, of er ingroei
in de bloedvaten is en of er uitzaaiingen op afstand zijn. Verder wordt er gekeken naar de functie
van de lever, dus naar de ernst van de cirrose Voor dit laatste gebruiken we de zgn.
Child Pugh indeling.
Child-pugh classificatie
Een groep artsen heeft een schema gemaakt waarin al deze punten verwerkt zijn en waarin
wordt aangegeven wat voor de verschillende groepen de beste behandeling is. In de literatuur
noemen we dit het BCLC schema (Barcelona Clinic Liver Cancer). Dit schema wordt over de
hele wereld toegepast.
Barcelona behandel schema
Behandelingen
- Plaatselijke behandelingen
Plaatselijke of lokale behandelingen kunnen bestaan uit opereren, waarbij de tumor met omgevend
leverweefsel wordt verwijderd.
Verwijdering van de tumoren door chirurgisch ingrijpen is alleen mogelijk als er één afwijking is
< 2 cm en wanneer de rest van de lever voldoende functie overhoudt.
Een andere plaatselijke behandeling is een behandeling met radiofrequente behandeling (RFA).
Bij RFA brengt de arts met behulp van een echo een staafje in de lever, die hitte verspreidt.
De kankercellen worden verhit tot 80 graden en vernietigd. Deze behandeling kan ook tijdens
een operatie worden gedaan. Deze behandeling kan gebruikt worden voor tumoren kleiner dan
3 cm en kan ook toegepast worden wanneer er meerdere tumoren zijn.
Ook deze behandeling biedt redelijk goede resultaten (5 jaars-overleving ligt tussen de 40-70%).
- Levertransplantatie
Wanneer er meerdere tumoren zijn, moet de keuze gemaakt worden voor een levertransplantatie of
een plaatselijke behandeling. De beslissing wordt mede bepaald door de ernst van de
leveraandoening en het evt. aanwezig zijn van bijkomende aandoeningen (b.v. hartproblemen).
Bij de besluitvorming om te transplanteren wordt gebruik gemaakt van de zgn. Milaan criteria.
Dit betekent dat er niet meer dan 3 tumoren mogen zijn die elk niet groter zijn dan 3 cm of één tumor
< 5 cm. Waarschijnlijk kunnen deze criteria ook wel wat ruimer genomen worden, b.v. als het totaal
van de tumoren < 8cm.
- Behandelingen met plaatselijke chemo- of stralingstherapie
Indien geen plaatselijke therapie of levertransplantatie meer mogelijk is worden andere
behandelingen toegepast. Deze zijn levensverlengend. De TACE –therapie
(trans catheter chemo embolisatie) bestaat uit |chemotherapie die direct via een bloedvat naar de
lever wordt gegeven. Dit wordt ook wel leverperfusiegenoemd. Ook andere stoffen kunnen via
deze weg worden gegeven. Het doel van deze behandelingen is om de bloedvoorziening naar de
tumor te blokkeren en de kwaadaardige cellen te doden.
Via dezelfde route kan Ytrium in de lever worden gespoten. Dit geeft een soort plaatselijke bestraling en
wordt wel SIRT (selective internal radiation therapy) genoemd.
Bovenstaande behandelingen worden alleen in specialistische centra gedaan en dat alleen na
afweging van diverse factoren. Patiënten moeten aan veel voorwaarden voldoen.
- Medicamenteuze behandeling
Indien alle bovenstaande behandelingen niet meer mogelijk zijn, kan een behandeling met
sorafinib (nexavar) worden overwogen. M.n. is dit het geval als ook de bloedvaten door de tumor
aangetast zijn.
- Andere aspecten van de behandeling
Omdat voor de groep die in aanmerking komt voor een levertransplantatie er vaak niet onmiddellijk
een lever beschikbaar is, kan RFA worden toegepast om het risico op verdere groei en uitbreiding
van de tumor in de wachtperiode te verminderen. Dit wordt m.n. toegepast als de wachtperiode langer
dan 6 maanden is.
NB. Verreweg de meeste behandelingen kunnen alleen worden uitgevoerd in de grote medische
centra in Nederland waar ervaring is met leverchirurgie en er een optimale afdeling radiologie is.
Verder dient er tijdig overleg te zijn met de levertransplantatiecentra als deze optie moet worden
beoordeeld.
Maar het belangrijkste is een optimale screening en verder onderzoek bij elke verdenking op een HCC.
Toekomstige ontwikkelingen
Inmiddels zijn wereldwijd meerdere onderzoeken gaande waar met name nieuwe medicijnen worden
onderzocht, maar ook een combinatie van therapieën etc. In het AMC lopen meerdere onderzoeken
waar de behandelend arts u altijd over kan informeren. Ook over andere onderzoeken die in Nederland
verricht worden.
|
