Naar het ziekenhuis? Let op uw zaak!

Een heupoperatie, het aanbrengen van een nieuwe knie, de behandeling van een liesbreuk, diabetes, hernia of nierstenen. Allemaal zaken die in het ziekenhuis gebeuren. Jaarlijks hebben veel patiënten baat bij deze behandelingen.

Het gaat om: liesbreuk, spataderen, diabetes mellitus (bij volwassenen en kinderen), operatie van keel - of neusamandelen, borstverkleining, behandeling van baarmoederhalsafwijkingen, incontinentie bij vrouwen, staar, hernia, jicht, verstijving van wervels door reuma, heupoperaties, knieoperaties, sommige maagdarmoperaties, behandeling van chronische bovenbuikklachten (dyspepsie), blaasoperaties, niersteenbehandelingen, uretersteen behandeling, en interstitiële longaandoeningen. 

De Chronisch zieken en Gehandicapten Raad Nederland (CG-Raad) heeft veel kritiek geuit op deze 'vernieuwing' in de ziekenhuiszorg. Vooral omdat het ernaar uitziet dat die veranderingen  in het nadeel van de patiënt uitwerken.

De verantwoordelijke minister van VWS, Hoogervorst, laat zich op dit punt echter op geen enkele wijze beïnvloeden door kritiek. Vandaar dat de nieuwe systematiek van diagnose behandel combinaties (DBC's) - al vanaf 1 januari een feit is. 

Welke verschillen merk je als patiënt, wanneer je ziekenhuiszorg nodig hebt?

Heel vaak zul je weinig of niets merken. Voor negentig procent van de ziekenhuiszorg verandert er niets. Het ziekenhuis behandelt en de ziektekostenverzekeraar betaalt. Maar voor een aantal - juist veel voorkomende - behandelingen verandert er veel. Die zorg valt voortaan onder de DBC's.  Ziektekostenverzekeraars moeten voor vergoeding van deze behandelingen afspraken vastleggen met ziekenhuizen. Gaat u naar een ziekenhuis waarmee uw verzekeraar zo'n afspraak heeft gemaakt, dan is er niets aan de hand. Maar LET OP! Het is goed mogelijk dat het ziekenhuis van uw keuze geen afspraken heeft gemaakt met uw verzekeraar. In dat geval krijgt u mogelijk te maken krijgen met een bijbetaling.   

Hoe kom je aan de weet met welk ziekenhuis je verzekeraar afspraken heeft gemaakt?

In ieder geval is uw zorgverzekeraar verantwoordelijk 'voor het tijdig en goed informeren van verzekerden'. Dit is een tamelijk vage omschrijving, want je leest hier niet uit af dat verzekeraars echt verplicht zijn alle verzekerden op de hoogte te stellen. Wanneer u te maken krijgt met een behandeling die onder de DBC's valt, kunt u contact opnemen met uw verzekeraar. Deze MOET u dan informatie geven over met welke ziekenhuizen contracten zijn afgesloten. Ook de zorgaanbieders (= ziekenhuizen) zijn verplicht om patiënten die hierom vragen te informeren over verzekeraars waarmee zij contracten hebben afgesloten. Het is dus belangrijk dat je als patiënt, voor de behandeling, zelf het initiatief neemt en vraagt hoe het zit met contracten. 

Wat kun je doen als je verzekeraar geen contract heeft afgesloten met het ziekenhuis van je keuze?

Volgens de theorie van minister Hoogervorst heeft de patiënt alle keuzevrijheid om van verzekeraar te veranderen. Want daar gaat het de minister om: keuzevrijheid. Het meest gemakkelijke antwoord luidt dus: gaat u maar op zoek een andere verzekeraar. Maar hier schuilt een addertje onder het gras! Wanneer u behalve een standaardpakket ook een aanvullende verzekering wilt afsluiten, gelden er allerlei beperkingen en toelatingscriteria wanneer u  bijvoorbeeld een chronische ziekte of handicap hebt. Die veelgeprezen keuzevrijheid is lang niet voor iedereen even groot…

Bovendien kun je je afvragen of er in zo'n geval nog wel de tijd is om te kiezen en eventueel te veranderen van verzekeraar. Meestal is de behandeling immers hard nodig.

Wanneer u toch besluit voor behandeling in het ziekenhuis van uw keuze, ondanks dat uw verzekeraar daar geen contract mee heeft afgesloten, dan krijgt u te maken met restitutie (=teruggave van een bepaald bedrag). U betaalt dan voor het gedeelte van de behandeling dat de zorgverzekeraar niet vergoedt. Elk ziekenfonds stelt zelf de hoogte van de vergoeding vast.

Zitten er nog andere nadelen aan het nieuwe systeem van DBC's?

De CG-Raad vreest dat er ook nadelen aan het DBC-systeem kleven in de sfeer van privacy van persoonsgegevens. De meeste verzekerden zijn al slecht op de hoogte van wie welke informatie over hun gezondheid in kan zien en hoe die informatie-uitwisseling plaatsvindt. Nu komt de DBC-systematiek erbij. Alle rekeningen voor de betrokken behandelingen moeten volledig gespecificeerd worden uitgeschreven. Dat betekent: met alle informatie over diagnose, behandeling, medicijngebruik etc. Behandelaars moeten zich houden aan een geheimhoudingsplicht. Natuurlijk hebben verzekeraars in dit verband gegevens nodig, bijvoorbeeld om declaraties te kunnen betalen. Maar de aard en de gevraagde hoeveelheid informatie maken het mogelijk dat door deze manier van informatie- uitwisseling privacygevoelige gegevens verspreid kunnen worden.    

De minister geeft zelfs toe dat er ongewenste pricacy-aspecten kunnen ontstaan bij uitbreiding van het aantal DBC's. Hij denkt nog na over een oplossing. Er bestaat in de tussentijd geen wettelijk kader dat DBC-informatie tussen ziekenhuizen en verzekeraars mogelijk maakt. De minister veronderstelt dat 'de patiënt toestemt in deze uitwisseling van gegevens'.

Wordt de kwaliteit van de zorg hier beter van?

Minister Hoogervorst denkt dat ziekenhuizen beter werk afleveren als ze onderling gaan concurreren om contracten met (zoveel mogelijk) zorgverzekeraars. Want die zorgverzekeraars moeten namens en voor hun klanten onderhandelen met de ziekenhuizen, ook over de kwaliteit van de zorg. Dit lijkt positief voor de kwaliteit van de ziekenhuiszorg.

Maar er wordt ook een prijzenslag geleverd. De vraag luidt straks misschien wel: Wie levert de goedkoopste heupoperatie? Welk ziekenhuis helpt mensen het snelst af van hun spataderen? Hoe zwaar weegt dan de kwaliteit nog op tegen een snelle en goedkope behandeling? Gaan snel, goedkoop en goed in dit verband samen? De CG-Raad betwijfelt dit. De nabije toekomst zal uitwijzen hoe het met de kwaliteit van de DBC's is gesteld.

Voor meer informatie kunt u kijken op de site van het College Tarieven Gezondheidszorg: www.ctg-zaio.nl of op www.dbczorg.nl en www.zorgverzekeraars.nl