Levende donorlevertransplantatie

Levende donor levertransplantatie (LDLT) heeft zich ontwikkeld van een grensverleggend medisch experiment tot een effectieve behandelingsvorm bij patiënten met eindstadium leverfalen. LDLT wordt gezien als een alternatieve en levensreddende behandeling die erop gericht is om wachtende patiënten toegang te geven tot een levertransplantatie. Een vergroting van het aanbod donorlevers kan voorkomen dat patiënten op de wachtlijst komen te overlijden of dat de conditie van een patiënt met leverfalen te slecht wordt om nog te kunnen transplanteren. LDLT is mogelijk doordat de verschillende segmenten waaruit de lever bestaat onafhankelijk van elkaar kunnen functioneren.
Daarnaast is de lever in staat om in relatief korte tijd opnieuw aan te groeien, waardoor volledig functieherstel plaats vindt in zowel de donor als de ontvanger.

De prognose van patiënten die een LDLT ondergaan is zeer goed te noemen. Verschillende onderzoeken vonden geen verschillen in overleving tussen patiënten die een postmortale lever of een lever afkomstig van een levende donor ontvingen. Hoewel de overlevingscijfers bemoedigend zijn moeten ze met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. Patiënten die in aanmerking komen voor een LDLT zijn nauwkeurig geselecteerd en zijn vaak relatief gezonder. Onderrapportage van slechte uitkomsten kan ook aanleiding geven tot resultaten die rooskleuriger lijken dan dat ze in werkelijkheid zijn.

 Voordelen
LDLT biedt een aantal belangrijke voordelen voor patiënten die geïndiceerd zijn voor een levertransplantatie. Ten eerste is er bij LDLT sprake van een kortere wachttijd en een betere overlevingskans. Een tweede voordeel van LDLT is dat de gemiddelde wachttijd voor alle patiënten afneemt door de totale toename van het donorlever aanbod. Echter, een deel van dit voordeel wordt teniet gedaan door de grotere behoefte aan hertransplantaties bij LDLT in vergelijking met levertransplantaties met een postmortale donor.
Een derde voordeel dat donatie met levende donoren aantrekkelijk maakt is het feit dat de ingreep vooraf meestal goed te plannen is. Hierdoor kan optimaal ingespeeld worden in de logistieke mogelijkheden die in het transplantatiecentrum aanwezig zijn en kan een goede planning van de uitname- en implantatieoperatie er voor zorgen dat er minimale preservatieschade optreed. Ook kan de periode tot aan de transplantatie benut worden om zowel de donor als de ontvanger in een optimale fysieke conditie te brengen. Een vierde voordeel is dat donorlevers afkomstig van levende donoren een optimale kwaliteit hebben, omdat er wordt geselecteerd op de kwaliteit van de donorlever bij gezonde donoren met een stabiele leverfunctie. Ten slotte is er mogelijk nog een immunologisch voordeel bij donatie tussen genetisch verwante personen.

Nadelen
Naast voordelen brengt LDLT ook belangrijke nadelen met zich mee en geeft het aanleiding tot veel ethische vraagstukken. Het belangrijkste nadeel van LDLT is dat een gezonde donor blootgesteld wordt aan aanzienlijke gezondheidsrisico’s. Uit een enquête gehouden onder  100 transplantatiechirurgen bleek dat 77% van de respondenten aangaf dat het opereren van een gezonde donor voor hen een moreel dilemma opleverde. LDLT heeft een aanzienlijk risico op complicaties, met name galwegproblemen komen vaak voor (25-40%). Een belangrijke observatie is dat er in vrijwel alle transplantatiecentra een sterke afname van complicaties optreed als het aantal LDLT’s toeneemt (leereffect). Over het geheel genomen doen complicaties zich bij LDLT niet vaker voor dan bij levertransplantaties met een postmortale donor. Een tweede nadeel van LDLT is dat het percentage hertransplantaties hoger ligt in vergelijking met levertransplantaties met een postmortale donor (7,8% versus 1,1%). Dit percentage halveerde naarmate de transplantatiecentra meer ervaren werden.
Ten derde, onderzoeken laten zien dat er een associatie is tussen LDLT en de snelheid en frequentie van de terugkeer van leverkanker. Ook is er mogelijk een associatie tussen LDLT en de terugkeer van het hepatitis C virus. Dit punt is echter nog controversieel, omdat verschillende onderzoeken tegenstrijdige resultaten laten zien.

Ethische aspecten
LDLT is sinds haar intrede in 1989 enerzijds met veel wetenschappelijke bewondering en enthousiasme ontvangen, maar tegelijkertijd is het tot op de dag van vandaag onderwerp van verhitte discussies. Sommige mensen zijn van mening dat LDLT ethisch gezien niet te rechtvaardigen is, terwijl andere vinden dat het juist ethisch onacceptabel is om LDLT niet uit te voeren als daarmee sterfte op de wachtlijst voorkomen kan worden. Centraal in dit debat staat de vraag of gezonde donoren blootgesteld mogen worden aan aanzienlijke risico’s op korte termijn en onbekende risico’s op de lange termijn, risico’s die bovendien volledig te voorkomen zijn door de procedure niet uit te voeren.
Het overlijdensrisico voor donoren wordt geschat op 0,5%. Ter vergelijking, het overlijdensrisico bij levende nierdonoren ligt ongeveer tien keer zo laag (0,03-0,06%). Onderzoekers hebben berekend dat LDLT het leven kost van één donor om een gemiddelde 5-jaarsoverleving van 80% te realiseren bij 160 patiënten met eindstadium leverfalen. Vanuit het perspectief van de patiënt is het duidelijk dat LDLT acceptabel is, maar de vraag is hoe zwaar het leven van een patiënt met eind stadium leverfalen weegt ten opzichte van een gezonde donor.

Er wordt veel waarde gehecht aan het beginsel van autonomie (zelfbeschikking), dat houdt in dat vrijheid gegeven wordt om naar eigen levensinzicht te kunnen leven. In het geval van LDLT heeft de donor dus het recht om een zeker risico te nemen om daarmee  een ander te kunnen helpen. Een wettelijk vereiste is dat een potentiële donor vooraf volledig moet worden geïnformeerd over de mogelijke gevolgen (informed-consent). Een probleem van informed-consent bij LDLT is dat de potentiële donor niet volledig geïnformeerd kan worden, omdat de lange termijn complicaties nog niet bekend zijn. Daarnaast is het vanwege de emotioneel geladen context van levende donatie erg lastig om potentiële donoren de risico’s te laten begrijpen van complicaties die wel bekend zijn.
Een tweede vereiste is dat de beslissing om te doneren geheel uit vrije wil genomen moet zijn. Ouders hebben vaak het gevoel dat ze geen keus hebben, want welke ouder zou zoiets niet voor zijn of haar eigen kind doen? Schuldgevoelens en spanningen binnen de familie zijn een grote last bij weigering van de donatie. Een ander probleem is dat druk van buitenaf moeilijk te bewijzen valt, dit geld met name voor donatie tussen volwassen donoren. Een laatste probleem bij de informed-consent procedure bij LDLT doet zich voor bij spoedgevallen. Vertraging tussen de donorevaluatie en de transplantatie is geassocieerd met een verslechtering van de situatie van de patiënt en minder gunstige postoperatieve uitkomsten. In urgente situaties is de tijd voor reflectie en begeleiding van de donor zeer beperkt en daarom is moeilijk te beoordelen of de donor goed is geïnformeerd. 

Frank Attema heeft in het kader van de opleiding tot Arts en Klinisch Onderzoeker (A-KO) aan de Universiteit van Maastricht een scriptie geschreven over het onderwerp LDLT. De scriptie is op verzoek aan te vragen via: Dit e-mailadres is beschermd tegen spambots. U heeft Javascript nodig om het te kunnen zien.